Exemple de bilan cognitif post-AVC : modèle CRBO commenté

Vous cherchez un exemple de bilan d'aphasie post-AVC pour comprendre à quoi ressemble un CRBO conforme à la nomenclature 2026, ou pour valider que votre propre rédaction tient la route face à l'arrêté du 25 juillet 2023 ? Cet article présente un exemple commenté section par section — patient fictif, données anonymisées, à des fins pédagogiques uniquement.

L'objectif n'est pas de fournir un modèle à copier-coller (ce serait déontologiquement et juridiquement problématique), mais de rendre lisible la structure attendue et le ton clinique typique d'un CRBO de bilan cognitif chez l'adulte post-AVC.

#Cadre de l'exemple

Pour rendre l'exemple concret, on prend le cas fictif suivant :

• Patient : Pierre R. (prénom fictif), 68 ans, retraité de l'enseignement (professeur de mathématiques au collège puis lycée), droitier, francophone natif.
• Motif de consultation : bilan orthophonique post-AVC en phase subaiguë, après retour à domicile.
• Prescripteur : médecin de Médecine Physique et Réadaptation, qui a coordonné la rééducation hospitalière, en lien avec le médecin traitant.
• Antécédents : AVC ischémique sylvien gauche il y a 3 mois (compte-rendu MPR transmis par le prescripteur). Hypertension artérielle traitée, pas d'autre antécédent significatif. Retour à domicile depuis 5 semaines.
• Antécédents orthophoniques : rééducation entamée à l'hôpital pendant 6 semaines puis poursuivie en service MPR. Premier bilan en libéral.
• Tests administrés (exemple) : MT-86 (Protocole Montréal-Toulouse, version complète) + DO-80 (dénomination orale) + BREF (Batterie Rapide d'Évaluation Frontale) + fluences verbales catégorielle (« animaux ») et phonémique (« lettre P »).
• Bilan réalisé sur : trois séances de 45 minutes à 1 h, étalées sur deux semaines, avec 2 h supplémentaires de cotation et de rédaction.

L'exemple suit la structure obligatoire de l'arrêté du 25 juillet 2023 (avenant 20) : anamnèse, observations cliniques, évaluation par axe, tests normés réalisés, conclusion diagnostique, projet thérapeutique.

#Section 1 — Anamnèse

Motif de consultation et orientation

Monsieur R. est adressé en bilan orthophonique sur prescription de son médecin de Médecine Physique et Réadaptation, en lien avec son médecin traitant. La demande fait suite à un accident vasculaire cérébral ischémique sylvien gauche survenu il y a 3 mois, ayant entraîné une aphasie initialement sévère partiellement récupérée en phase hospitalière. Le bilan vise à objectiver le profil langagier actuel et à fonder la poursuite de la rééducation en libéral.

Antécédents médicaux et imagerie cérébrale

AVC ischémique sylvien gauche, secondaire à l'occlusion de l'artère sylvienne gauche, documenté à l'IRM cérébrale du 12 février 2026 (transmise par le compte-rendu MPR). Atteinte fronto-temporale antérieure gauche. Pas de récidive depuis. Hypertension artérielle traitée par bithérapie. Pas d'antécédent neurologique avant l'AVC. Audition vérifiée par le médecin MPR : pas de déficit auditif identifié.

Niveau pré-morbide et contexte de vie

Monsieur R. est retraité depuis 4 ans après une carrière d'enseignant en mathématiques (collège puis lycée). Niveau d'études supérieures (maîtrise). Francophone natif, pas d'autre langue parlée couramment. Marié, vit à domicile avec son épouse, deux enfants adultes vivant à proximité. Hobbies pré-AVC : lecture régulière, mots fléchés, randonnée.

Parcours de rééducation

Rééducation orthophonique démarrée à J+4 post-AVC en service de neurologie pendant 2 semaines, puis poursuivie en service de Médecine Physique et Réadaptation pendant 6 semaines, à raison de 3 séances hebdomadaires de 30 à 45 minutes. Récupération partielle observée en phase hospitalière sur la compréhension et la dénomination. Retour à domicile depuis 5 semaines, avec une attente exprimée par le patient et son épouse de pouvoir « retrouver l'usage normal de la parole » et reprendre la lecture.

Commentaire pédagogique : l'anamnèse rapporte des faits, jamais des hypothèses diagnostiques. La précision sur la localisation de la lésion (transmise par le médecin MPR) et sur le niveau pré-morbide (profession, scolarité, langues parlées, loisirs intellectuels) est centrale en bilan adulte — elle conditionne directement l'interprétation des scores aux tests étalonnés. Mentionner les attentes du patient et de l'aidant est essentiel pour fonder le projet thérapeutique.

#Section 2 — Observations cliniques

Monsieur R. est un patient courtois, vigilant, qui se présente seul à la première séance puis accompagné de son épouse à la deuxième et la troisième séance. Il est conscient de ses difficultés langagières et exprime une frustration mesurée — sans signe de syndrome dépressif majeur cliniquement identifiable, à signaler toutefois au médecin traitant pour évaluation.

Sur le plan langagier spontané, on note une expression ralentie et hésitante, avec une longueur moyenne d'énoncé de 4 à 6 mots, un débit faible, des pauses fréquentes. On observe un manque du mot important, particulièrement sur les substantifs (noms communs, prénoms), partiellement compensé par des circonlocutions (« la chose qui sert à... »). L'agrammatisme est léger (omission occasionnelle des mots-outils, syntaxe simplifiée). De rares paraphasies phonémiques sont notées (« papier » pour « cahier »), pas de paraphasie sémantique observée en spontané.

La compréhension orale apparaît globalement préservée pour les consignes du bilan, avec des incertitudes ponctuelles sur les énoncés longs et complexes. Monsieur R. demande spontanément des reformulations, ce qui témoigne d'une bonne conscience de ses difficultés.

Sur le plan articulatoire, on note une dysarthrie associée légère (imprécision occasionnelle, fatigue articulatoire en fin de séance). Pas d'apraxie de la parole sévère.

Le patient s'engage volontiers dans les épreuves proposées, avec une bonne capacité de coopération sur la totalité des trois séances. Une fatigabilité est notée à partir de 45 minutes — la passation a été fractionnée en conséquence.

Commentaire pédagogique : les observations cliniques décrivent ce que l'orthophoniste a vu et entendu pendant le bilan. La distinction entre fluence, longueur d'énoncé, présence et nature des paraphasies, agrammatisme et dysarthrie est centrale pour orienter le diagnostic typologique. La mention de l'aspect psycho-affectif (frustration mesurée, conscience du trouble, demande de reformulation) renseigne aussi sur l'anosognosie et le retentissement.

#Section 3 — Évaluation par axe

Compréhension orale

Désignation de mots isolés préservée. Compréhension de phrases courtes préservée. Compréhension d'énoncés longs et complexes (consignes à plusieurs étapes, syntaxe enchâssée) fragilisée — Monsieur R. demande spontanément des répétitions et reformule pour s'assurer d'avoir compris.

Expression orale

Expression spontanée fluente mais ralentie (débit faible), avec manque du mot fréquent sur les substantifs et compensations par circonlocutions. Agrammatisme léger. Quelques paraphasies phonémiques rares. Bonne intelligibilité globale malgré la dysarthrie associée.

Répétition

Répétition de mots simples préservée. Répétition de mots polysyllabiques et de logatomes fragilisée (paraphasies phonémiques). Répétition de phrases longues altérée par les troubles de mémoire à court terme verbale.

Dénomination

Manque du mot important sur la dénomination d'images (DO-80). Latences accrues, ébauches phonémiques produites par le patient parfois efficaces, parfois non. Pas de paraphasie sémantique observée.

Compréhension écrite

Lecture silencieuse préservée pour des phrases courtes et des textes simples. Compréhension de textes longs ralentie mais sans erreur grossière sur les questions de compréhension proposées.

Lecture à voix haute

Lecture de mots simples préservée. Lecture de mots irréguliers et de logatomes fragilisée (paralexies phonémiques rares). Lecture de phrases ralentie mais sans erreur sur le sens.

Écriture

Signature et identité écrites préservées. Dictée de mots fragilisée (agrammatisme partiel, erreurs phonologiques occasionnelles). Production écrite spontanée laborieuse, lente, avec syntaxe simplifiée.

Calcul

Calcul mental simple préservé (niveau préservé compte tenu de la profession antérieure). Calcul écrit avec retenue préservé sur les opérations simples, ralenti sur les opérations complexes.

Fonctions cognitives associées

Mémoire de chiffres endroit fragilisée (empan réduit). Mémoire de chiffres envers altérée. Fluences verbales (animaux et lettre P) déficitaires. BREF dans la limite inférieure de la norme — pas d'atteinte exécutive majeure objectivée à ce stade.

Commentaire pédagogique : chaque axe est documenté qualitativement (observations cliniques précises) en plus de la dimension quantitative (qui apparaîtra dans le tableau de scores de la section suivante). L'analyse fine des paraphasies (phonémiques vs sémantiques), du manque du mot (avec ou sans ébauche efficace) et de la conscience du trouble caractérise le profil mieux que les chiffres seuls. La mention que le calcul est globalement préservé compte tenu de la profession antérieure est typique du bilan adulte — l'interprétation se fait toujours par rapport au niveau pré-morbide.

#Section 4 — Tests normés réalisés

MT-86 — Synthèse par axe

Axe	Score brut	Pourcentage	Interprétation
Compréhension orale	32/40	80 %	Fragile
Expression orale (entretien dirigé)	—	—	Modérée (cf. observations)
Répétition	22/40	55 %	Déficit modéré
Compréhension écrite	28/32	87 %	Norme
Lecture à voix haute	24/32	75 %	Fragile
Écriture	18/30	60 %	Déficit modéré
Calcul	14/20	70 %	Fragile

DO-80 — Dénomination orale

Indicateur	Valeur	Interprétation
Score brut (items dénommés correctement)	52/80	Déficit modéré
Paraphasies phonémiques	8	Présence notable
Paraphasies sémantiques	0	Absence
Latences > 5 sec	18	Manque du mot marqué
Ébauches phonémiques efficaces	12 / 28	Stratégie partiellement opérante

BREF — Batterie Rapide d'Évaluation Frontale

Subtest	Score	Interprétation
Score total BREF	14/18	Limite inférieure de la norme

Fluences verbales

Épreuve	Score (60 sec)	Interprétation
Fluence catégorielle (« animaux »)	8	Déficit modéré
Fluence phonémique (« lettre P »)	5	Déficit modéré

Commentaire pédagogique : le tableau présente toutes les épreuves administrées, regroupées par batterie pour une lecture cohérente. L'inclusion des épreuves « dans la norme » (compréhension écrite, BREF en limite inférieure) est utile : elle écarte certaines hypothèses (atteinte cognitive globale, syndrome dysexécutif majeur) et renforce la spécificité du diagnostic d'aphasie. L'analyse qualitative dans DO-80 (paraphasies, latences, ébauches efficaces) caractérise mieux le manque du mot que le seul score chiffré.

Les scores ci-dessus sont fictifs — un bilan réel reproduit les notes effectivement obtenues par le patient sur les feuilles de cotation. Pour automatiser l'extraction des scores depuis les grilles d'étalonnage scannées ou photographiées, voir notre guide pratique du MT-86.

#Section 5 — Conclusion diagnostique

Le bilan met en évidence chez Monsieur R. un profil compatible avec une aphasie de type Broca, de sévérité modérée, secondaire à l'AVC sylvien gauche documenté à l'IRM du 12 février 2026, avec dysarthrie associée légère.

Le profil objectif est caractéristique : expression non fluente avec ralentissement et manque du mot prédominant, agrammatisme léger, répétition fragilisée (atteinte phonologique), compréhension orale globalement préservée pour les énoncés courants mais fragilisée sur les structures syntaxiques complexes. La dénomination est modérément déficitaire (DO-80 à 52/80) avec présence de paraphasies phonémiques sans paraphasies sémantiques — cohérent avec une atteinte de la voie phonologique. La lecture et l'écriture sont fragilisées de manière congruente.

Les fonctions cognitives associées sont relativement préservées : BREF en limite inférieure de la norme, pas d'atteinte exécutive majeure objectivée. Les fluences verbales sont déficitaires de manière cohérente avec l'aphasie (atteinte de l'accès lexical). La mémoire de travail verbale est fragilisée comme attendu en aphasie phonologique.

Le tableau global est compatible avec une récupération partielle en cours depuis l'AVC initial, comme suggéré par le compte-rendu de rééducation MPR. La conscience du trouble est préservée, ce qui constitue un levier favorable pour la rééducation.

Commentaire pédagogique : le diagnostic est explicitement formulé avec sa terminologie reconnue (« aphasie de type Broca »), sa sévérité (« modérée »), son contexte étiologique rapporté tel que transmis par le neurologue (« secondaire à l'AVC sylvien gauche »), et les troubles associés (« dysarthrie associée légère »). L'orthophoniste pose le diagnostic orthophonique (typologie aphasique), pas le diagnostic étiologique (qui relève du neurologue). La mention de la conscience du trouble préservée est un élément pronostique utile au médecin de rééducation.

#Section 6 — Projet thérapeutique

Objectifs prioritaires

1. Renforcer l'accès lexical : travail explicite de la dénomination avec utilisation des ébauches phonémiques comme stratégie compensatoire, restauration sémantique et phonologique du lexique.
2. Soutenir la production syntaxique : reconstitution de phrases, automatisation des structures simples, allongement progressif de la longueur d'énoncé.
3. Améliorer la fluence : tâches de répétition de séries automatisées, lecture répétée, exercices de prosodie.
4. Renforcer la mémoire de travail verbale : tâches d'empan, manipulation séquentielle, en lien avec la rééducation cognitive globale du MPR.
5. Soutenir la production écrite : reprise progressive de l'écriture spontanée et de la dictée, en lien avec l'objectif personnel du patient de reprendre la lecture et les mots fléchés.
6. Accompagner la communication fonctionnelle : élargissement de l'usage des stratégies de compensation (circonlocutions, geste, dessin si utile) en situation écologique.
7. Guidance familiale auprès de l'épouse : explication du trouble, stratégies d'adaptation pour les échanges quotidiens, soutien à la posture d'aidant.

Modalités

Rééducation orthophonique en cabinet libéral, à raison de deux séances hebdomadaires de 45 minutes, en individuel, avec une troisième séance bi-mensuelle dédiée à la guidance familiale (présence de l'épouse). Domiciliation au cabinet, sauf en cas d'épisode d'épuisement de l'aidant nécessitant une séance à domicile.

Durée estimée

Première phase de prise en charge sur 12 mois (environ 80 à 100 séances), avec un bilan de renouvellement à 6 mois pour objectiver la progression et ajuster les axes. Une réévaluation des besoins est prévue à 12 mois, avec décision conjointe (patient, épouse, médecin MPR) sur la poursuite, l'allègement ou l'arrêt selon la trajectoire de récupération.

Coordination et orientation

Information du médecin MPR (CRBO transmis) et du médecin traitant pour le suivi global. Lien avec le médecin neurologue pour le suivi post-AVC. Recommandation à Monsieur R. et à son épouse de prendre contact avec la Fédération Nationale des Aphasiques de France (FNAF) ou l'association régionale d'aphasiques pour rejoindre un groupe de parole — soutien psycho-social précieux à cette phase de récupération. Évaluation neuropsychologique non indiquée à ce stade compte tenu de la préservation des fonctions exécutives, à réévaluer en cas d'évolution.

Commentaire pédagogique : le projet thérapeutique est structuré, chiffré, justifiable. Les objectifs sont concrets et déclinables en séances. La durée et la fréquence sont précisées avec des fourchettes plausibles cohérentes avec la littérature sur la rééducation des aphasies post-AVC. La guidance familiale est intégrée comme axe à part entière du projet — particulièrement importante en aphasie où l'aidant est le premier partenaire de communication. La recommandation d'orientation vers la FNAF ou une association régionale est typique du bilan adulte et reflète une démarche pluri-dimensionnelle. Ce niveau de précision est ce qui rend le bilan opposable en cas de contrôle a posteriori, d'autant plus depuis la suppression de la DAP par l'avenant 21.

#Pièges fréquents et bonnes pratiques

À partir des contrôles et des relectures de CRBO observés en cabinet, quelques pièges fréquents en bilan d'aphasie post-AVC :

• Niveau pré-morbide imprécis — « niveau d'études secondaires » au lieu de « niveau d'études supérieures, profession de professeur de mathématiques jusqu'à la retraite ». La précision conditionne directement l'interprétation des scores.
• Confusion entre diagnostic orthophonique et étiologique — l'orthophoniste pose le type d'aphasie, le neurologue pose l'étiologie (AVC, démence, traumatisme). Inverser les rôles fragilise le bilan.
• Tableaux de scores incomplets — le MT-86 contient de nombreux axes, le CRBO doit tous les inclure, y compris ceux dans la norme. La force du diagnostic vient du profil croisé.
• Analyse qualitative des paraphasies manquante — la simple liste des scores ne suffit pas. La distinction paraphasies phonémiques vs sémantiques, présence d'ébauches efficaces, type de manque du mot, caractérise le profil de manière déterminante.
• Diagnostic en creux — « troubles du langage » n'est pas un diagnostic. Il faut poser un terme reconnu (aphasie de Broca, de Wernicke, de conduction, anomique, transcorticale, globale) ou expliciter pourquoi le diagnostic ne peut pas être posé à ce stade.
• Recommandations pour l'aidant oubliées alors que la sévérité les justifie — l'absence de cette section dans un bilan d'aphasie modérée à sévère est repérable et peut fragiliser le dossier. L'aidant est un partenaire de la rééducation.
• Projet thérapeutique générique copié-collé d'un patient à l'autre — repérable et fragilise le dossier en cas de contrôle. Le projet doit refléter le profil et les objectifs personnels du patient.
• Absence de signature et de date — le CRBO est un document professionnel signé, daté et conservé.

#Comment Orthonie produit ce type de CRBO

L'exemple ci-dessus est représentatif de ce que produit Orthonie à partir de vos observations dictées. Concrètement :

• Trame cognitif pré-structurée avec les six sections obligatoires, les axes d'évaluation adultes (compréhension, expression, répétition, dénomination, lecture, écriture, calcul, fonctions associées), et les emplacements pour scores, interprétation et recommandations.
• Dictée vocale Whisper — vous parlez vos observations en flux libre (analyse qualitative des paraphasies, comportement face à la tâche, conscience du trouble, communication fonctionnelle), l'outil transcrit en temps réel.
• OCR des étalonnages — vous photographiez les grilles MT-86, DO-80 et BREF renseignées à la main, les scores sont extraits automatiquement et placés dans des tableaux colorés par sévérité (norme, fragile, déficit modéré, déficit sévère). Les épreuves sont regroupées par axe pour une lecture cohérente.
• Routing IA optimisé — quand vous joignez des documents d'étalonnage (PDF, Word), Orthonie route automatiquement vers Claude Sonnet 4.6 qui excelle dans l'extraction fidèle des tableaux de scores adultes. Sinon, GPT-4.1 rédige les sections en s'appuyant sur vos observations dictées. Le prompt est durci pour éviter l'extrapolation : si vous n'avez pas posé un type d'aphasie précis dans vos notes, l'IA n'en pose pas.
• Pseudonymisation automatique avant tout envoi à l'IA : le vrai nom du patient est remplacé par un pseudonyme avant la requête, puis ré-injecté dans le rendu final.
• Édition WYSIWYG dans l'éditeur intégré : vous ajustez librement le texte généré, ajoutez vos nuances cliniques, modifiez le ton, complétez les recommandations.
• Version famille générable en un clic — Orthonie produit également une version vulgarisée à destination du conjoint, des enfants adultes ou du référent en établissement : sans jargon, avec des conseils pratiques pour la communication quotidienne avec un proche aphasique.
• Export PDF signé avec en-tête cabinet, signature et logo personnalisés, prêt à envoyer au prescripteur et à transmettre au conjoint pour les démarches d'accompagnement.

En pratique, sur un bilan d'aphasie comme celui de l'exemple (MT-86 + DO-80 + BREF chez un adulte post-AVC), le temps de rédaction passe de 3 h à 4 h (rédaction manuelle, avec recopiage des nombreux scores MT-86) à 30-40 minutes (relecture et ajustements après génération).

#Pour aller plus loin

Cinq ressources complémentaires sur le bilan d'aphasie et le bilan cognitif :

• Bilan d'aphasie et bilan cognitif chez l'orthophoniste — guide complet : indications, axes d'évaluation, tests par contexte clinique, cotation AMO 30 et structure du CRBO.
• Aphasie post-AVC : repérage, bilan et prise en charge : pour les bilans orientés post-AVC comme l'exemple présenté ici.
• MT-86 — guide pratique du bilan d'aphasie : la batterie pivot du bilan adulte en libéral.
• Cahier des charges CRBO 2023 — structure obligatoire : la grille rédactionnelle qui s'applique à tout bilan orthophonique, aphasie comprise.
• Modèles de CRBO Word à télécharger : trames réutilisables pour démarrer rapidement, à compléter au cas par cas.

Un bon CRBO de bilan d'aphasie n'est pas un texte gonflé pour faire long — c'est un document précis, structuré et fidèle aux données, qui permet au prescripteur de décider, à l'équipe de rééducation de coordonner, à l'aidant de comprendre, et qui tient face au contrôle. La qualité documentaire est devenue centrale depuis la suppression de la DAP : ce que la CPAM ne valide plus en amont, c'est le bilan qui doit le porter.